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山梨県外で予防接種を受けたい方へ（予防接種委託契約による方法）
下記は「予防接種委託契約」による方法のご案内です。

　「予防接種委託契約」による方法

　本市と医療機関で予防接種委託契約を締結することで、予防接種が可能です。
　接種の前に手続きが必要ですので、下記の手続きの流れをご確認ください。
　　※契約できない場合、償還払い制度により予防接種を受けられる場合があります。

　対象となる方

　接種日当日に富士吉田市に住民登録があり、指定医療機関での予防接種が困難で、次のいずれかに該当する方
　　・母親の里帰り出産、両親の離婚調停中等の理由により、事実上他市町村に長期にわたり居住する者
　　・市外の施設への入所等の理由により、事実上他市町村に居住する者
　　・疾病などにより他市町村の医療機関に入院又は通院している者
　　・その他市長がやむを得ない特別な事情があると認める者

　対象となる予防接種

　定期予防接種（ただし、国の定める接種期間に該当する者のみ）
　　　 
こどもB型肝炎・ロタ・小児肺炎球菌・ヒブ・四種混合・五種混合・BCG・MR・水痘・日本脳炎・二種混合・HPV
おとな高齢者インフルエンザ・高齢者肺炎球菌


　※任意接種は予防接種委託契約の対象ではありません。

　任意接種の助成を受けたい場合はこちら

　助成額について

　定期接種の助成額は、「予防接種に実際に要した費用」と「市が近隣の医療機関と委託契約している金額」のいずれか少ない額です。
　（接種費用によっては全額助成の対象にならず、差額分を医療機関へお支払いいただく場合があります。）

　手続きについて

　1.接種希望の医療機関で以下の点を確認してください。
　（1）接種希望の医療機関で富士吉田市民が受けられること
　（2）予診票は富士吉田市のものを使用してよいこと
　（3）富士吉田市と医療機関との予防接種委託契約を申請できること

　2.「予防接種実施依頼書交付申請書（契約用）」「本人確認書類（接種を受ける方）の写し」「母子健康手帳の名前と予防接種記録がわかる箇所の写し（※こどもの場合）」を健康長寿課に提出してください。
　　　　※交付申請書に、接種する可能性のある予防接種（定期接種のみ）はすべてご記入ください。
　　　　※交付申請書を受領してから、契約完了まで時間を要します。
　　　　　接種日より３週間前までを目安に申請してください。

　3.契約が完了しましたら、健康長寿課から連絡が入ります。

　4.接種可能な期間内に予診票などを持参し、希望する医療機関で予防接種を受けてください。

ダウンロードファイルはこちら
予防接種実施依頼書交付申請書（契約用）
ファイルサイズ:31KB
予防接種実施依頼書交付申請書（契約用・記入例）
ファイルサイズ:49KB
掲載内容に関するお問い合わせはこちら
健康長寿課　健康推進担当
説明：医療行政の調査・研究及び保健・医療関係機関等との連絡調整、訪問看護センターの管理、献血、富士北麓総合医療センター・臨床検査センターの管理、健康センター、健康づくり、食育の推進、妊産婦・乳幼児・成人・高齢者の保健推進、食生活改善の推進、地域組織活動の推進、感染症予防及び防疫、予防接種、発達の遅れのある幼児への支援に関すること。
〒：403-8601
住所：山梨県富士吉田市下吉田６丁目１番１号
TEL：0555-22-1111
内線：637
E-Mail：こちらから