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山梨県外で予防接種を受けたい方へ（償還払いによる方法）
下記は「償還払い」による方法のご案内です。

　予防接種の償還払い（費用の払い戻し）制度による方法

　里帰り出産や病気による長期入院等のやむを得ない事情で、市の指定医療機関で予防接種ができない場合、事前に申請の上、予防接種実施依頼書を持参することで接種費用の助成（一部または全額払い戻し）を受けることができます。
　※予防接種実施依頼書は予防接種を受ける前に申請が必要です。申請前に接種を受けた場合、償還払いの対象外です。

　対象となる方

　接種日当日に富士吉田市に住民登録があり、指定医療機関での予防接種が困難で、次のいずれかに該当する方
　　・母親の里帰り出産、両親の離婚調停中等の理由により、事実上他市町村に長期にわたり居住する者
　　・市外の施設への入所等の理由により、事実上他市町村に居住する者
　　・疾病などにより他市町村の医療機関に入院又は通院している者
　　・その他市長がやむを得ない特別な事情があると認める者

　対象となる予防接種

（１）　定期接種はすべて対象となります。（ただし、国の定める接種期間に該当する者のみ）
　　　 
こどもB型肝炎・ロタ・小児肺炎球菌・ヒブ・四種混合・五種混合・BCG・MR・水痘・日本脳炎・二種混合・HPV
おとな高齢者インフルエンザ・高齢者肺炎球菌

（２）　任意接種は以下のとおりです。（ただし、市の定める助成対象期間に該当する方のみ）
 
こどもおたふくかぜ・小児インフルエンザ
おとな帯状疱疹・障がい者インフルエンザ



　助成額について

　定期接種の助成額は、「予防接種に実際に要した費用」と「市が近隣の医療機関と委託契約している金額」のいずれか少ない額です。
　任意接種の助成額は、上記のとおりです。　　
　（お支払いいただいた金額によっては全額助成の対象にならない場合があります。）

　手続きについて

　1.接種希望の医療機関で以下の点を確認してください。
　（1）接種希望の医療機関で富士吉田市民が受けられること
　（2）予診票は富士吉田市のものを使用してよいこと（※定期接種の場合のみ）

　2.「予防接種実施依頼書交付申請書」「本人確認書類（接種を受ける方）の写し」「母子健康手帳の名前と予防接種記録がわかる箇所の写し（※こどもの場合）」を健康長寿課に提出してください。
　　※交付申請書に、接種する可能性のある予防接種はすべてご記入ください。
　　※交付申請書を受領してから、「予防接種実施依頼書」を発行するまで時間を要します。
　　　接種日より２週間前までを目安に申請してください。

　3.申請内容確認後、市から「予防接種実施依頼書」「予防接種費用償還払申請書兼請求書」等の必要書類が届きます。

　4.市から発行された「予防接種実施依頼書」を医療機関窓口へ提出し、予防接種を受けてください。
　　　予防接種を受けたことがわかる領収書、接種に使用した予診票の原本またはコピーを必ずもらってください。　
　　　接種費用は、医療機関で全額お支払いしてください。

　5.「予防接種費用償還払申請書兼請求書」「予診票」を下記添付書類とともに提出してください。
　　添付書類　
　　　・接種したことがわかる医療機関から発行された領収書の原本又は写し
　　　・接種に使用した予診票の原本又は写し
　　　・本人確認書類の写し
　　　・口座番号、口座名義等が確認できるものの写し
　　　
　　　※接種日から１年以内に申請してください。それ以降の申請は対象外になります。

　

ダウンロードファイルはこちら
予防接種実施依頼書交付申請書
ファイルサイズ:19KB
予防接種実施依頼書交付申請書（記入例）
ファイルサイズ:51KB
予防接種費用償還払い申請書兼請求書
ファイルサイズ:24KB
予防接種費用償還払い申請書兼請求書（記入例）
ファイルサイズ:65KB
掲載内容に関するお問い合わせはこちら
健康長寿課　健康推進担当
説明：医療行政の調査・研究及び保健・医療関係機関等との連絡調整、訪問看護センターの管理、献血、富士北麓総合医療センター・臨床検査センターの管理、健康センター、健康づくり、食育の推進、妊産婦・乳幼児・成人・高齢者の保健推進、食生活改善の推進、地域組織活動の推進、感染症予防及び防疫、予防接種、発達の遅れのある幼児への支援に関すること。
〒：403-8601
住所：山梨県富士吉田市下吉田６丁目１番１号
TEL：0555-22-1111
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E-Mail：こちらから