介護保険各種申請書

要介護・要支援認定申請

新規申請

• 介護保険　要介護（要支援）認定申請書・要介護認定（要支援）認定新規申請書 [PDFファイル／143KB]

区分変更申請

• 介護保険　要介護（要支援）認定区分変更申請書 [PDFファイル／128KB]

更新申請

• 介護保険　要介護（要支援）認定申請書・要介護認定（要支援）認定更新申請書 [PDFファイル／143KB]

被保険者証等再交付申請

• 介護保険　被保険者証再交付申請書 [PDFファイル／60KB]
• 社会福祉法人等利用者負担額軽減確認証再発行申請書 [PDFファイル／66KB]

負担限度額認定申請

• 介護保険　負担限度額認定申請書 [PDFファイル／162KB]

社会福祉法人等利用者負担額軽減制度対象確認申請

• 社会福祉法人等利用者負担額軽減対象確認申請書 [PDFファイル／214KB]

高額介護サービス費

• 介護保険　高額介護（介護予防）サービス費支給申請書 [PDFファイル／85KB]
• 介護保険に係る請求・受領権委任書 [PDFファイル／56KB]

住所地特例

• 介護保険　住所地特例対象施設　入所・退所　連絡票【施設向け】 [PDFファイル／60KB]
• 介護保険　住所地特例対象施設　入所・退所　連絡票 [Wordファイル／13KB]

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書

• 介護保険　居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 [PDFファイル／121KB]
• 介護保険　居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 [Wordファイル／33KB]
• 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 [PDFファイル／102KB]
• 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 [Wordファイル／21KB]

給付適正化関係書類

• 同種類の福祉用具貸与理由書(R5~) [PDFファイル／73KB]
• 同種類の福祉用具貸与理由書(R5~) [Wordファイル／14KB]
• 軽度者に対する福祉用具貸与理由書 [PDFファイル／129KB]
• 軽度者に対する福祉用具貸与に係る確認申請書 [Wordファイル／16KB]
• 軽度者に対する福祉用具貸与の例外にかかる医学的所見について [PDFファイル／100KB]
• 軽度者に対する福祉用具貸与の例外にかかる医学的所見について [Wordファイル／14KB]
• 認定有効期間の半数を超える短期入所サービス利用の届出書 [PDFファイル／93KB]
• 認定有効期間の半数を超える短期入所サービス利用の届出書 [Wordファイル／15KB]
• 同居家族がいる場合の生活援助算定確認シート(R5~) [PDFファイル／123KB]
• 同居家族がいる場合の生活援助算定確認シート(R5~) [Wordファイル／19KB]

住宅改修・福祉用具購入

• 介護保険　居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書 [その他のファイル／462KB]
• 介護保険　居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 [PDFファイル／108KB]

　介護保険　要介護（要支援）認定等の申請書を掲載しています。

　地域密着型サービス事業所の更新等、介護保険事業所に関する申請書は、こちらからダウンロードしてください。

PDFファイルはこちら

• 介護保険　要介護（要支援）認定申請書・要介護認定（要支援）認定更新申請書 [PDFファイル／143KB]
• 介護保険　要介護（要支援）認定区分変更申請書 [PDFファイル／128KB]
• 介護保険　被保険者証再交付申請書 [PDFファイル／60KB]
• 介護保険　負担限度額認定申請書 [PDFファイル／162KB]
• 介護保険　居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 [PDFファイル／108KB]
• 介護保険　居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 [PDFファイル／121KB]
• 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 [PDFファイル／102KB]
• 介護保険　要介護認定情報提供申請書 [PDFファイル／106KB]
• 介護保険　住所地特例対象施設　入所・退所　連絡票 [PDFファイル／60KB]
• 介護保険　高額介護（介護予防）サービス費支給申請書 [PDFファイル／85KB]
• 介護保険に係る請求・受領権委任書 [PDFファイル／56KB]
• 社会福祉法人等利用者負担額軽減対象確認申請書 [PDFファイル／214KB]
• 社会福祉法人等利用者負担額軽減確認証再発行申請書 [PDFファイル／66KB]

給付適正化関係書類

• 同種類の福祉用具貸与理由書(R5~) [PDFファイル／73KB]
• 軽度者に対する福祉用具貸与理由書 [PDFファイル／129KB]
• 軽度者に対する福祉用具貸与の例外にかかる医学的所見について [PDFファイル／100KB]
• 認定有効期間の半数を超える短期入所サービス利用の届出書 [PDFファイル／93KB]
• 同居家族がいる場合の生活援助算定確認シート(R5~) [PDFファイル／123KB]
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• 介護保険　居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書 [その他のファイル／462KB]
• 介護保険　居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 [Wordファイル／33KB]
• 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 [Wordファイル／21KB]
• 同種類の福祉用具貸与理由書(R5~) [Wordファイル／14KB]
• 軽度者に対する福祉用具貸与に係る確認申請書 [Wordファイル／16KB]
• 軽度者に対する福祉用具貸与の例外にかかる医学的所見について [Wordファイル／14KB]
• 認定有効期間の半数を超える短期入所サービス利用の届出書 [Wordファイル／15KB]
• 同居家族がいる場合の生活援助算定確認シート(R5~) [Wordファイル／19KB]
• 介護保険　住所地特例対象施設　入所・退所　連絡票 [Wordファイル／13KB]