指定外医療機関での予防接種（委託契約）

　下記は「予防接種委託契約」による方法のご案内です。

「予防接種委託契約」による方法

　本市と医療機関で予防接種委託契約を締結することで、予防接種が可能です。
　接種の前に手続きが必要ですので、手続きの流れをご確認ください。
　手続きの流れはこちら→予防接種費用の委託契約・償還払い [PDFファイル／1.1M
　※契約できない場合、償還払い制度により予防接種を受けられる場合があります。

対象となる方

　接種日当日に富士吉田市に住民登録があり、指定医療機関での予防接種が困難で、次のいずれかに該当する方

• 母親の里帰り出産、両親の離婚調停中等の理由により、事実上他市町村に長期にわたり居住する者
• 市外の施設への入所等の理由により、事実上他市町村に居住する者
• 疾病などにより他市町村の医療機関に入院又は通院している者
• その他市長がやむを得ない特別な事情があると認める者

対象となる予防接種

　定期予防接種（ただし、国の定める接種期間に該当する者のみ）

　※任意接種は予防接種委託契約の対象ではありません。

　任意接種の助成を受けたい場合はこちら

助成額について

　定期接種の助成額は、「予防接種に実際に要した費用」と「市が近隣の医療機関と委託契約している金額」のいずれか少ない額です。
　（接種費用によっては全額助成の対象にならず、差額分を医療機関へお支払いいただく場合があります。）

手続きについて

1. 接種希望の医療機関で以下の点を確認してください。
   • 接種希望の医療機関で富士吉田市民が受けられること
   • 予診票は富士吉田市のものを使用してよいこと
   • 富士吉田市と医療機関との予防接種委託契約を申請できること
2. 「予防接種実施依頼書交付申請書（契約用）」「本人確認書類（接種を受ける方）の写し」「母子健康手帳の名前と予防接種記録がわかる箇所の写し（※こどもの場合）」を健康長寿課に提出してください。
   ※交付申請書に、接種する可能性のある予防接種（定期接種のみ）はすべてご記入ください。
   ※交付申請書を受領してから、契約完了まで時間を要します。
   　接種日より3週間前までを目安に申請してください。
   （市と医療機関との契約前に接種はできません。市からの連絡が来るまでお待ちください。）
3. 市と医療機関との契約が完了しましたら、健康長寿課から連絡が来ます。
4. 接種可能な期間内に予診票・母子健康手帳などを持参し、希望する医療機関で予防接種を受けてください。

ダウンロードファイルはこちら

• 予防接種実施依頼書交付申請書（契約用） [Wordファイル／32KB]
• 予防接種実施依頼書交付申請書（契約用・記入例） [Wordファイル／49KB]