協力医療機関に関する届出書の提出

（介護予防）認知症対応型共同生活介護
　地域密着型特定施設入居者生活介護
　地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
※いずれも富士吉田市にて指定をしている事業所のみです

～提出書類～
以下の書類をすべて提出してください。
1　協力医療機関に関する届出書 [Excelファイル]
2　協力医療機関との協力内容がわかる書類（協定書等の写し）
　※既に届け出ている協力医療機関に変更が生じる場合は、指定に関する変更届（様式第二号（四）変更届出書）及びサービス別の付表も併せて提出してください。
～受付期間～
毎年9月～12月末までを予定
（※令和6年度分については令和7年3月31日までに提出してください）

●複数の医療機関を定めることにより要件を満たすこととしても差し支えありません。
●介護老人福祉施設、地域密着型介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院において、要件を満たす協力医療機関を定めることについては、令和9年3月31日までは経過措置期間として努力義務となります。
●（介護予防）特定施設入居者生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、（介護予防）認知症対応型共同生活介護において、要件を満たす協力医療機関を定めることについては、努力義務とされています。
●本届出の作成・提出時点において、要件を満たす協力医療機関を定めていない場合であっても、上記対象サービスの事業所においては、本届出を提出する必要があります。
●協力医療機関や協定内容の変更等が生じた場合には、修正後の内容にて本届出を再提出してください（随時受け付けます）。併せて、本届出とは別に「変更届」も提出してください。（「変更届」については、厚生労働省ホームページ＜外部リンク＞から地域密着型サービス：厚生労働大臣の定める様式（エクセルファイル）よりダウンロードしてください。「変更届」については原則として変更後10日以内に、電子申請システムにて申請してください。）