予防接種予診票の再発行について

　予防接種の際に必要な予診票について、お手持ちのものを破損や紛失等で再発行が必要な場合は、事前に申請していただくと再発行の手続きがスムーズに行うことができます。（事前申請で待ち時間が短縮されます）

下記リンクまたは二次元コードから申請をお願いします。

★再発行申請フォーム＜外部リンク＞　←をクリックしてください

★スマホ等で申請の場合は下記を読み取ってください

※即日発行が必要な場合は、オンライン申請していただいた上、必ず下記までお電話ください。

　健康長寿課　 0555-22-1111(内153、436)　平日8：30～17：15

【手続きの流れ】

1.上記フォームまたは二次元コードを読み取り、専用フォームから申請する。

　・再発行が必要な予防接種の項目をすべて選んでください。

　・選んだ予防接種それぞれに対し、再発行を希望する回数を選択してください。

　例）小児肺炎球菌(1～3回目)とB型肝炎(1、2回目)の再発行が必要

　　　　　　　　　　↓

　　　小児肺炎球菌とB型肝炎　に☑する

　　　　　　　　　　↓

　　　小児肺炎球菌の1回目、2回目、3回目　に☑する

　　　B型肝炎の1回目、2回目　に☑する

　・フォーム上に必要書類を漏れなく添付してください。お子さんや妊婦さん（定期A類）の予診票再発行の場合は、母子手帳を添付してください。

　　※添付書類は文字が鮮明に映るようにしてください。

　　※事前申請の場合であっても、受取時に母子手帳を必ずご持参ください。

2.申請日翌日の平日10時以降に健康長寿課窓口（15番）まで受け取りに行く。

　※即日発行を希望される場合は、オンライン申請の上、電話にてご連絡ください。

　　健康長寿課　0555-22-1111(内153、436)　平日8：30～17：15

3.再発行された予診票を確認し、受取サインをする。

【注意事項】

・申請内容に不備があった場合、再度申請を求める場合があります。

・申請者と受取人が異なる場合は、窓口で再度申請書をご記入いただく場合があります。

・受取の際は、申請者の本人確認できるものをご持参ください。

　お子さんや妊婦さん（定期A類）の予診票を受取の場合は、母子手帳をご持参ください。